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Nova ficha cadastral

Preencha com calma. Campos importantes têm opção “Não sei informar” quando a paciente não souber a resposta. Ao final, a assinatura é obrigatória.

Importante: a parte de anamnese médica e orçamento não aparece para a paciente. Ela será preenchida depois pela equipe/médico em Pacientes cadastrados.

Dados cadastrais

Sistema cardiovascular

1- Doença cardíaca
2- Trombose ou embolia
3- Infarto ou AVC
4- Marcapasso
5- Hipertensão

Sistema neurológico

1- Epilepsia / convulsões
2- Problemas emocionais

Sistema respiratório

1- Sinusite
2- Enfisema
3- Bronquite / asma / rinite

Sistema hepatobiliar digestivo

1- Hepatite / cirrose
2- Gastrite / úlcera / refluxo
3- Doença da vesícula biliar

Sistema endocrinológico

1- Diabetes
2- Hipotireoidismo / hipertireoidismo
3- Ganho ou perda de peso rápido
4- Possui doença autoimune

Sistema hematológico

1- Anemia
2- Sangramentos
3- Transfusão de sangue

Sistema genitourinário

1- Cálculo renal
2- Infecção urinária
3- Insuficiência renal

Doenças infectocontagiosas

1- Sífilis / HIV / hepatite / gonorreia / outras

Histórico oncológico

1- Quimioterapia / radioterapia, outro tratamento ou cirurgia oncológica

Informações complementares

1- Bebida alcoólica / cigarro / drogas
2- Alergias a anestésicos, analgésicos, sedativos, antibióticos, AAS, AINES ou outros
3- Anticoncepcional ou tratamento hormonal

Itens que podem necessitar remoção antes da cirurgia

Cirurgias e antecedentes

Cirurgias plásticas prévias
Antecedentes cirúrgicos / anestésicos?

Antecedentes ginecológicos / obstétricos

Gestação

Assinatura e conclusão

Ao assinar, a paciente declara que as informações prestadas são verdadeiras e que está ciente dos riscos da ocultação ou não veracidade dos dados.

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